Ruedi Äbischer ist leidenschaftlicher Hobby-Radfahrer. An einem Samstag Nachmittag tritt er wieder einmal kräftig in die Pedalen. Dabei verspürt er einen Knacks in seinem rechten Knie, und weil die Schmerzen auch nach seiner Ausfahrt anhalten, besucht er in der Woche darauf seinen Arzt. Dieser untersucht das Knie und schickt ihn in die Physiotherapie. Nach einigen Wochen bekommt Herr Äbischer einen Brief von der Unfallversicherung, in dem geschrieben steht, dass es sich bei der Verletzung nicht um einen Unfall, sondern um eine Krankheit handle und dass die Rechungen für den Arztbesuch und die Physiotherapie an die Krankenkasse zu schicken seien. Was hat es sich damit auf sich und was sind die Folgen für den Velofahrer?

Der Gesetzgeber macht tatsächlich einen Unterschied zwischen Krankheit und Unfall. Und je nachdem, als was die Verletzung qualifiziert wird, kann dies für den Patienten ins Geld gehen. Handelt es sich nämlich um einen Unfall im rechtlichen Sinn, werden die Kostenfolgen für den Versicherten viel kleiner sein, als wenn es sich um eine Krankheit handelt und die Krankenkasse den Grossteil der Kosten übernimmt. Ist es sich nämlich eine Krankheit, dann kommt das Bundesgesetz über die Krankenversicherung zur Anwendung. Hier muss der Versicherte einen gewissen Selbstbehalt (Franchise) übernehmen und sich an den Kosten beteiligen. Das Unfallgesetz kennt diese Kostenbeteiligung des Versicherten nicht und der Unfallversicherer (z. B. die Suva) bezahlt sämtliche entstandenen Kosten.

Wie wird zwischen Krankheit und Unfall unterschieden?
Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Alle andern Beschwerden oder Körperschädigungen gelten im versicherungsrechtlichen Sinne als Krankheit.

Als Laie ist es manchmal schwierig zu erahnen, ob sich ein Unfall im rechtlichen Sinne ereignet hat oder ob es sich um eine Krankheit handelt.

Ein Sturz oder ein „Verknackser“ in einem Gelenk muss nicht immer auch als Unfall qualifiziert werden. Es kann nämlich auch sein, dass das betroffene Gelenk schon vor dem Ereignis geschädigt war oder dass kein äusserer Faktor an der Verletzung schuld war. Ist dies der Fall, dann muss die Unfallversicherung nicht bezahlen.

Ob es sich bei einem Ereignis um einen Unfall oder um eine Krankheit handelt beschäftigt die Gerichte immer wieder. Es sind mühsame Prozesse, da der Ausgang des Verfahrens oft von ärztlichen Gutachten abhängt, die sich widersprechen können.

So musste jemand, der sich beim Wild-Essen an einer Schrotkugel eine Plombe ausbiss, die Zahnarztrechung selber bezahlen, da das Versicherungsgericht entschied, dass es sich bei diesem Vorfall um keinen aussergewöhnlichen äusseren Faktor gehandelt habe. Wer Wild esse, müsse auch erwarten, dass sich im Fleisch Rückstände des Projektils befinden könnten.

Gegen einen Entscheid der Unfallversicherung zu protestieren kann sich lohnen
Falls also die Unfallversicherung die Kosten eines Unfalls nicht bezahlen und der Krankenkasse zuschieben will, ist es ratsam, von der Krankenkasse zu verlangen, sich gegen den Entscheid der Unfallversicherung zu wehren. Allenfalls lohnt es sich auch, selber gegen diesen Entscheid zu protestieren.

Urs Sager, Rechskonsulent Angestellte Schweiz